Demande en ligne Assurance juridique pour les membres de l'AQOA Vous pouvez communiquer avec l’un de nos courtiers certifiés pour obtenir conseil, poser vos questions ou pour toute information complémentaire au 1 833-980-2562. Nom Prénom Numéro de téléphone Courriel Numéro ordre professionnel Adresse Ville Province Code postal Êtes-vous un finissant en orthophonie / audioprothèse ? Yes No Êtes-vous un nouveau membre de l’AQOA ? Yes No Raison de l’inscription en cours de terme : Avez-vous personnellement été partie à une enquête disciplinaire ? Yes No Avez-vous personnellement reçu un avis verbal ou écrit à l’effet que vous seriez poursuivi ? Yes No Avez-vous eu connaissance de faits qui pourraient entrainer une poursuite judiciaire contre vous ? Yes No Connaissez-vous des circonstances pouvant donner lieu à une demande de paiement au terme de la police ? Yes No J’atteste avoir pris connaissance des informations ci-dessus et déclare que mes réponses sont véridiques. Sachez que tout acte antérieur à ce jour ne sera pas couvert par ladite police d’assurance. Un délai de carence de 60 jours suite à l’émission de cette police sera applicable pour toute nouvelle réclamation. Vous souhaitez parler à quelqu’un directement Passez le formulaire et appelez-nous au 1 833 980-2562