test test omvq test Informations générales Nom de l'établissement vétérinaire Nom, fonction et numéro de membre du ou des vétérinaires impliqués Nom de la personne en charge du dossier Numéro de certificat d’assurance Téléphone de la personne en charge du dossier Courriel de la personne en charge du dossier Données essentielles sur l'incident Date exacte de l'acte vétérinaire en cause Date à laquelle vous avez eu connaissance de la réclamation Comment avez-vous été informé de l’incident? courriel courrier téléphone en personne via avocat Autre... Enter other… (optionnel) Avez-vous transmis l'incident à un tiers (ordre professionnel, avocat, autre assureur)? Oui Non Préciser (optionnel) Description de l'incident Avez-vous reçu une mise en demeure? Oui Non Espèce, race et âge de l'animal concerné Motif initial de la consultation/acte réalisé Description concise des faits et de ce qui est reproché Complications observées (cliniques, comportementales, décès, etc.) Documentation disponible Avez-vous un dossier médical complet à votre disposition? Oui Non Disposez-vous de photos, examens, analyses ou rapports pertinents? Oui Non Antécédents L'animal présentait-il des conditions préexistantes? Oui Non Préciser (optionnel) Avez-vous déjà eu un désaccord ou une réclamation antérieure de la part de ce propriétaire? Oui Non Upload your document here (optionnel) 1 seul fichier.Limité à 64 Mo.Types autorisés : gif, jpg, jpeg, png, bmp, eps, tif, pict, psd, txt, rtf, html, odf, pdf, doc, docx, ppt, pptx, xls, xlsx, xml, avi, mov, mp3, mp4, ogg, wav, bz2, dmg, gz, jar, rar, sit, svg, tar, zip. Préciser (optionnel) Conséquences et demandes du propriétaire Nature de la demande du propriétaire (remboursement, dommages, excuses, autre) Montant réclamé, s'il est connu Mesures prises Quelles actions avez-vous entreprises depuis l'incident (contact, soins supplémentaires, communication, etc.)? Avez-vous répondu officiellement au propriétaire? Oui Non Merci de détailler la réponse formulée (date, contenu, destinataire, et tout autre élément important). (optionnel) Autres informations utiles Souhaitez-vous ajouter un commentaire ou un élément pertinent pour cet incident? (optionnel) En soumettant ce formulaire, vous consentez à la collecte, à l’utilisation et à la conservation de vos renseignements personnels par Lussier et autorisez cette dernière à partager les informations collectées avec l’assureur au programme.
