Proposition d'assurnace Programme d'assurance pour les CPE de WILLIAM.COOP Date effective Nom du CPE No. de Membre de William Coop Siège social Oui Non Adresse facturation Adresse facturation Adresse 2 (optionnel) Ville Code postal Personne responsable Titre Courriel Numéro de téléphone Fax (optionnel) Combien d'emplacements avez-vous Nombre d'enfants (tous les emplacements) Nombre de poupons (tous les emplacements) Revenus annuels (tous les emplacements) Assureur actuel # police Prime payée Avez-vous un bureau coordonnateur? Oui Non Si oui, indiquer les recettes annuelles (optionnel) Sinistres 3 ans (dates, circonstances, montant, fermé, ouvert). Si aucun, veuillez préciser. Créanciers (nom et adresse) EMPLACEMENT 1 Recettes annuelles (cet emplacement SEULEMENT) Nombre de places d’enfants (cet emplacement SEULEMENT) Nombre de places de poupons (cet emplacement SEULEMENT) Adresse des lieux Même que facturation Adresse Adresse Adresse 2 (optionnel) Ville Code postal Affectation du bâtiment Par les autre(s) occupant(s) Taux d’inoccupation pour le bâtiment (%) Montant d'assurance bâtiment Contenu toute description Voisinage - avant Affectation et distance (en mètre) ex. Magasin, 10 mètres Voisinage - arrière Affectation et distance en mètre Voisinage - à gauche Affectation et distance (en mètres) Voisinage - à droite Affectation et distance (en mètres) Bâtiment* Année de construction Nombre d'étages Nombre d'étages - Sélectionner -1234567891011121314151617181920Autre... Autre (optionnel) Superficie du r.-de-c. du bâtiment (Pi2) Superficie du local du proposant (Pi2) Électricité Disjoncteurs Fusibles Autre... Veuillez préciser (optionnel) Murs* Matériel Béton ou blocs de béton Acier sur acier Brique solide Bois Bois lambrissé briques Autre... Veuillez préciser (optionnel) Commentaires (optionnel) Toit* Matériel Béton Acier Gravier Élastomère Autre... Veuillez préciser (optionnel) Âge Plancher Matériel Béton Bois Autre... Veuillez préciser (optionnel) Autres planchers Matériel Béton Bois Autre... Veuillez préciser (optionnel) Chauffage Composée de Électrique Central à eau chaude Central à air pulsé Gaz naturel Suspendu Autre... Veuillez préciser (optionnel) Si huile et centrale, veuillez détailler : âge, nombre, capacité et emplacement (optionnel) Borne fontaine à moins de 500’ Oui Non Distance du poste de pompiers Moins 5 KM Plus de 5 KM Pompier voluntaires Si plus de 5 KM, veuillez préciser KM (optionnel) Extincteurs Oui Non Nombre Nombre - Sélectionner -1234567891011121314151617181920Autre... Autre (optionnel) Détecteurs de fumée Oui Non Nombre Nombre - Sélectionner -1234567891011121314151617181920Autre... Autre (optionnel) Détecteurs de chaleur Oui Non Nombre Nombre - Sélectionner -1234567891011121314151617181920Autre... Autre (optionnel) Gicleurs Oui Non Reliés à la centrale Système (gaz carbonique – CO2 Oui Non Système à poudre Alarmes Incendie Oui Non Reliée à un poste de surveillance Oui Non Rénovation Toiture Totale Partielle Année (optionnel) Électricité Totale Partielle Année (optionnel) Plomberie Totale Partielle Année (optionnel) Chauffage Totale Partielle Si autres, veuillez préciser (optionnel) Année (optionnel) Autres Totale Partielle Année (optionnel)
