Demande en ligne : Assurance pour les membres de PAXI Renseignez-vous sur les différentes protections offertes, nous vous guiderons vers la mieux adaptée à vos besoins ! Informations générales du propriétaire du taxi Prénom Nom de famille Email Courriel Adresse Ville Code postal Numéro de téléphone À quelle date le contrat d’assurance doit-il prendre effet ? Garanties d'assurance demandées Chapitre A - responsabilité civile de 2 millions $ obligatoire Option #1 : Chapitre B1 - Tous risques (inclus accident avec collision et tous dommages au véhicule autre que de la collision) Oui Non Option #2 : Chapitre B3 - Accident sans collision, sans versement (inclus tous dommages au véhicule autre que de la collision responsable) Oui Non Informations sur le taxi Année du véhicule (optionnel) Marque du véhicule (optionnel) Modèle du véhicule (optionnel) Numéro d'identification du véhicule (NIV) (optionnel) Valeur à l’état neuf du véhicule (optionnel) Possédez-vous un système de répartition d’appels taxi par GPS ? Oui Non Le véhicule est-il muni de 3 batteries et plus ? Oui Non Le véhicule est-il modifié pour le transport adapté ? Oui Non Possédez-vous un TPV (modem pour carte de crédit) ? Oui Non Usage du véhicule - Sélectionner -TaxiLimousineTransport spécialisé Autres activités Est-ce que le véhicule sert à l’usage 100 % pour le taxi ? Oui Non Y-a-t-il des enseignes publicitaires sur le véhicule ? Oui Non Déclaration du chauffeur Prénom si différent du propriétaire (optionnel) Nom de famille si différent du propriétaire (optionnel) Courriel si différent du propriétaire Courriel Date de naissance (optionnel) Nombre d’années d’expérience en classe 4C ou comme chauffeur de transport de personnes La SAAQ a-t-elle ajouté des conditions à votre permis, comme le port de lunettes par exemple ? Oui Non Nombre d’années que vous êtes propriétaire de votre taxi ? (optionnel) Dans quelle agglomération travaillez-vous ? (optionnel) Avez-vous été impliqué à titre de propriétaire ou d’usager d’un véhicule automobile taxi, dans un ou des sinistres, avec ou sans réclamation payée, au cours des 4 dernières années ? Oui Non Avez-vous été condamné ou interdit de conduire à titre d’usager d’un véhicule automobile, en vertu du Code de la route ou du Code criminel (infractions), au cours des 3 dernières années ? Oui Non Votre permis de conduire a-t-il été suspendu ou révoqué, au cours des 5 dernières années ? Oui Non Est-ce que vous ou tout membre de votre domicile posséde un dossier criminel ? Oui Non Êtes-vous le seul chauffeur à conduire ce véhicule ? Oui Non Combien de chauffeurs conduiront ce véhicule ? (optionnel) - Aucun(e) -12345 Do you have drivers under the age of 25? Oui Non Informations sur votre assurance actuelle Assureur antérieur (optionnel) Numéro de police (optionnel) (optionnel) Est-ce qu’un assureur a résilié votre police d’assurance ou refusé de la renouveler ? Oui Non Notes importantes Les assurances pouvant découler des déclarations ci-dessus sont sujettes aux dispositions et clauses de la Police d’assurance automobile du Québec F.P.Q. No 1. En soumettant ce formulaire, j’autorise et demande à tout assureur et/ou employeur présent et antérieur de fournir à Northbridge, société d’assurance et à ses mandataires, la liste détaillée des sinistres survenus ainsi que tous autres renseignements, personnels ou autres, pertinents à la formation, à l’exécution et au suivi du présent contrat.
